Fiche d’inscription pour traitment dentaire

Si vous êtes un nouveau patient, nous vous invitons à remplir le formulaire ci-dessous


Représentant légal (pour les enfants)
Avez-vous été hospitalise ou en traitement médical durant ces dernières années?
NonOui
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Prenez-vous actuellement régulièment des médicaments?
NonOui
Details
Avez-vous eu une réaction inhabituelle aux injections ou a certains médicaments (pénicilline, iode, etc)?
NonOui
Details

Avez-vous déjà eu:
  • - Troubles cardiaques ou circulatories?
  • NonOui
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  • - Problèmes de coagulation?
  • NonOui
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  • - L'asthme, rhume des foins ou d'autre allergies?
  • NonOui
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  • - Maladies infectieuses importantes?
  • NonOui
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  • - Troubles hormonaux?
  • NonOui
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  • - Diabete?
  • NonOui
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  • - Une autre maladie grave (hepatite, epilepsie, etc)
  • NonOui
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    Cabinet Dentaire des Paquis

    Nous restons à l’accueil de nos patients dans les meilleures conditions possibles étant donné la pandémie provoquée par COVID-19.

    Nous demandons à nos patients de bien appliquer les règles d’hygiène recommandées par l’ Office Fédéral de la Santé  Publique (l’OFSP)

    En plus du nettoyage complet effectué chaque jour, notre cabinet a mis en place des mesures de prévention spécifiques :

    1. Une anamnèse préliminaire par téléphone pour toutes les demandes de rendez-vous au cabinet pour limiter au plus possible les éventuels contacts avec les personnes présentant des symptômes. (les symptômes principales attestant la contraction du coronavirus )

    2. Une attention particulière au nettoyage et désinfection des surfaces comme les poignées de portes, les toilettes, les fauteuils et tables avec des substances multi virucides.

    3. Nous demandons à notre personnel de se laver les mains très régulièrement, et de respecter toutes les mesures de précaution et d’hygiène recommandées par l’OFSP